НП «Международный институт сертифицированных бухгалтеров»	

Приложение №3 к Порядку взаимодействия УМЦ (ОЦ),
НП «МИСБА» и ППБА

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
Действительного члена НП «МИСБА».
Я, Фамилия		

Место
для
фотографии	
     Имя			
     Отчество			
Дата рождения		Гражданство РФ	Да/нет		
Паспорт	серия		номер		дата выдачи			
Кем выдан			
Имею сертификат (аттестат)	выбор из списка		
Тип сертификата (аттестата)	номер		дата выдачи			
Прошу принять меня в Действительные члены НП «МИСБА» 
С Уставом НП «МИСБА», Положением о членстве в НП «МИСБА» ознакомлен(а) и добровольно принимаю на себя обязанность соблюдать требования изложенные в этих документах.
Заявляю, что обстоятельства, препятствующие моему членству в НП «МИСБА» :	наличие судимости, дисквалификация или лишение права занимать руководящие должности и заниматься определенной деятельностью в сфере финансово-хозяйственных отношений на дату подачи настоящего заявления в отношении меня отсутствуют.
Образование	Выбор из списка	
Год окончания		Курс (для студентов ВУЗов)		
Сведения о последнем месте работы	
Наименование организации 		
Занимаемая должность		

Стаж работы по выбираемой специализации	Выбор из списка	
Прошу аттестовать меня по профессиональной специализации на получение квалификационного документа:
№ п/п	Наименование	Тип квалификационного документа	
		первая
степень	вторая степень	третья степень	
		Аттестат 1	Аттестат 2	Диплом 	
1.		сертифицированный профессиональный бухгалтер – главный бухгалтер				
2.		сертифицированный профессиональный бухгалтер –  
главный бухгалтер по бюджетному учету				
3.		сертифицированный профессиональный бухгалтер – 
главный бухгалтер по международным стандартам финансовой отчетности  (МСФО)				
4.		сертифицированный профессиональный бухгалтер – 
финансовый директор (менеджер по корпоративным финансам)				
5.		сертифицированный профессиональный налоговый менеджер (консультант)				
6.		сертифицированный профессиональный внутренний контролер (аудитор)				
7.		сертифицированный профессиональный менеджер 
(по иным специализациям не указанным выше)				

Данные о выбранном УМЦ (ОЦ)
№ п/п	Наименование	Название ОЦ	Код ОЦ	
1.		Очное обучение	да/нет	Заочное обучение	ОЦ			
2.		Учебно-методический Центр (ОЦ)	выбор		
3.		Профессиональное объединение (ПО)	НП «МИСБА»		
                 Почтовый адрес:
индекс		Республика край область		
город		Район, поселок		
улица		дом		корпус		квартира		
                Контакты:
телефон	раб	код	номер	факс	код	номер	
	дом	код	номер	моб	код	номер	
e-mail		адрес страницы «ВКонтакте.ру»		

Свое соответствие установленным требованиям, указанным в Положении о членстве в НП «МИСБА» на заявленный аттестат, диплом, подтверждаю и даю своё согласие НП «МИСБА» на обработку, в том числе автоматизированную, и использование моих персональных данных, указанных в настоящей анкете, согласно ст. 3  Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях, определенных Уставом НП «МИСБА». Согласие предоставляется с момента подписания настоящей анкеты и действительно в течение пяти лет. По истечении указанного срока действие согласия считается продленным на каждые следующие пять лет при отсутствии сведений о его отзыве в письменном виде. Настоящим подтверждаю достоверность информации, указанной в настоящей анкете.

Дата заполнения анкеты   «_____» _____________ 20 ___ г.   	       	Подпись _____________________________